עו"ד אולניק לינוי - משרד עורכי דין לענייני ביטוח לאומי

תשישות נפשית

מה זה תשישות נפש?

משפחות רבות נחשפות למושג – “תשישות נפש” לראשונה במסגרת הגשת תביעה להכרה בהם ככאלו מול המוסד לביטוח לאומי, חברת הביטוח או הרשויות הרלוונטיות, על מנת לממש את זכויות יקיריהם וקבלת גמלת הסיעוד המגיעה ליקיריהם. בעידן הנוכחי, מחלות של תשישות נפשית הפכו נפוצות יותר ויותר באוכלוסיות המבוגרות, כאשר מדובר בפלח אוכלוסייה שאינו בקיא או מודע לזכויותיו. יתר על כן, מצבים הקשורים לתשישות נפשית כגון דמנציה ואלצהיימר, גורמים לקשישים רבים להזדקק לטיפול סיעודי גם כאשר תפקודם הפיזי הוא מצוין, שכן הקושי הנפשי לעתים לא מגולם במצב הגופני.

למרבה הצער, כיוון שנושא תשישות נפש אינו מוכר לציבור הרחב, הרבה אנשים אינם מודעים לזכויות תשושי נפש מביטוח לאומי, ולתהליך של תביעה על תשישות נפש. לכן במאמר זה נספק לכם את כל המידע הנדרש בכדי להבין מהי תשישות נפש, מהם הזכויות המגיעות לחולה תשוש נפש ומהו התהליך שנדרש לעבור בכדי לקבל אותם.

תשישות נפשית - מהם התסמינים וממה היא נגרמת?

כשמדברים על תשישות נפש אין הכוונה למצב ספציפי וסימפטום אחד הניתן להצביע עליו כמייצג של הכלל. זאת מכיוון שמדובר במושג המתאר מספר בעיות בתפקוד המוחי של האדם אשר מתבטאות בירידה ביכולות הקוגניטיביות של האדם וקושי בתפקוד היומיומי. סימני תשישות הנפש רבים וכוללים בין היתר – בעיות זיכרון, אובדן תחושת זמן, שיפוט לקוי של סיטואציות חברתיות, התקפי זעם היכולים להגיע לכדי אלימות כלפי בני המשפחה והמטפלים, דיכאון, חוסר שקט, אובדן שליטה על הסוגרים, חוסר התמצאות במרחב ועוד.

כמו כן, ישנן מספר מחלות המביאות אדם למצב של תשישות נפש, ביניהן אלצהיימר וגם דמנציה. ההידרדרות של אדם הסובל מבעיות אלה יכולה להיות מהירה וברורה אך גם יכולה להתקדם באטיות וייתכן כי ייקח זמן עד שתשוש הנפש ובני משפחתו יבחינו שישנה בעיה מלכתחילה. על פי הגדרת משרד הבריאות, חולה תשוש נפש הוא קשיש המסוגל להתהלך אך סובל מירידה משמעותית בתפקוד המוחי, במידה כזו שהוא זקוק לעזרה בפעילויות היום – יומית (הלבשה, רחצה, אכילה, ניידות, שליטה על הסוגרים ומעברים), או השגחה וסיוע צמוד בשעות היממה.

גמלת סעד– זכויות תשושי נפש ביטוח לאומי

בכדי להיות זכאים לקבלת גמלת סעד מהמוסד לביטוח לאומי, צריך כמובן להוכיח שהתובע עונה להגדרתו של חולה סיעודי. חולה תשוש נפש (כאשר לרוב מדובר באזרח וותיק), זכאי לקבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי, יחד עם זכאותו לקבלת טיפול בביתו הניתן על ידי מטפל סיעודי שיסייע לו בביצוע פעולות יומיומיות.

באפשרות תובע שהוכר כחולה תשישות נפשית להעסיק את המטפל באופן עצמאי ולקבל החזר מהמוסד לביטוח לאומי בגין עלויותיו או לחלופין להעסיק את המטפל באמצעות חברת סיעוד העובדת בשותפות עם ביטוח לאומי. בנוסף למטפל צמוד, זכאים מקבלי גמלת סיעוד גם לטיפול במרכז יום לקשיש, אספקת טיטולים, מימון רכישת משדר מצוקה ומימון שירותי כביסה.

בכדי להיות זכאי לגמלת סיעוד על התובע להיות תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה מעבודה (67 לגברים ו – 62 לנשים), אשר אינו מקבל קצבה לשירותים מיוחדים או קצבה ממשרד האוצר בגין טיפול אישי והשגחה צמודה. בנוסף לכך, מבקש הקצבה זכאי לקבלה גם אם הוא מתגורר בביתו או בדיור מוגן במחלקה עצמאית. זכאות לקבלת גמלת סעד נקבעת בין היתר על פי גובה ההכנסה של תובע הקצבה. כאשר מי שהכנסתו היא עד 10,551 ש”ח בחודש זכאי לגמלה מלאה, בעוד שאם הכנסתו של תובע היא בין 10,551 ש”ח ל- 15,827 ש”ח, סכום הקצבה מופחת ב – 50%, כאשר למעלה מסכום זה לא קיימת זכאות לסעד כלל.

כאשר יש שני בני זוג הזכאים לגמלת סיעוד, ממוצע הכנסותיהם המשותפות מהווה המדד שלאורו נבחנת זכאותם כל אחד מהם לקבלת קצבה.

תהליך הגשת תביעה לתשישות נפש ביטוח לאומי

על מנת להתחיל בתהליך תביעה על תשישות נפש, תחילה יש צורך להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי את הטפסים הדרושים לתביעה ניתן להגיש הן באופן מקוון והן באופן ידני. ראשית, יש למלא את טופס התביעה לגמלת סיעוד הנמצא באתר הביטוח הלאומי. בנוסף, יש לצרף תדפיס מידע רפואי הכולל את תמצית התיק הרפואי, אבחנות, טיפולים ותרופות. יש לשלוח מסמכי הכנסות של תובעי הגמלה וייפוי כוח במקרה שמגיש התביעה והחתום עליה הוא אינו תובע הקצבה בעצמו.

לאחר הגשת התביעה, אם מגיש התביעה עונה על תנאי הזכאות הבסיסיים, יגיע לביתו מעריך בסיעוד מטעם הביטוח הלאומי בתיאום מראש, על מנת לבדוק את יכולת התפקוד של תובע הגמלה בסביבת מגוריו.

מצב סיעודי נקבע על ידי מבחן תלות (ADL), הבוחן את יכולות התפקוד של האדם. במקרים רבים תשושי נפש מסוגלים לבצע את פעולות ה-ADL כגון להתלבש, להתרחץ ולאכול כאשר הם מתבקשים, אולם הם מתקשים ליזום פעולות אלה לבדם.

לצורך הבדיקה, המעריכים מגיעים לבתיהם של הנבדקים, ושם מבצעים הערכה תפקודית בנוכחותו של בן משפחה, או אדם אחר המכיר אותו היכרות יומיומית. כיוון שאדם הסובל מתשישות נפש יכול להיות עצמאי מבחינה פיזית אך התפקוד הקוגניטיבי שלו מחייב השגחה וטיפול סיעודי, הוכנסו התאמות מיוחדות לאנשים הסובלים מתשישות נפש.

על מנת לאבחן תשישות נפש ראשית הנבדק יצטרך להשיב על שאלון הכולל 10 שאלות כלליות כגון מיהו ראש הממשלה, היכן הוא נמצא ומהו התאריך וכדומה. באמצעות שאלון זה יהיה ניתן לקבוע את חומרת מצבו של הנבדק, החל ממצב תקין ללא בלבול כלל ועד מצב של בלבול חמור. במידה וישנם סימנים המעידים על בלבול כלשהו, יצטרך הנבדק להשיב על שאלונים נוספים שבהם תיבדק תפיסת הזמן, תפיסת המקום, זיכרון, יכולת ריכוז וכדומה. ניקוד במבחן התלות נקבע בהתאם ליכולת הביצוע של התובע לגבי כל סעיף בטופס המבחן.

לגובה הקצבה ושירותי הסעד להן יהיה זכאי יש השפעה כבירה על התנהלות חייו של תשוש הנפש. לעיתים הצורך בטיפול סיעודי לחולה תשוש נפש אינו ברור לעין כיון שהפגיעה איננה בהכרח פיזית, אך כפי שהזכרנו, עזרה והשגחה צמודה הינם הכרחיים לפעילותו התקינה ככל הניתן.

על כן, כפי שנרחיב בהמשך, על מנת להבטיח את קבלת מלוא הזכויות עם כמה שפחות התנגדות מצדו של המוסד לביטוח לאומי חשובה במיוחד ההיעזרות בסיוע משפטי הולם כחלק מהגשת הפנייה.

איך מחושבת גובה הקצבה ואילו שירותי סיעוד ניתן לקבל

בנובמבר 2018 נכנסה לתוקף הרפורמה בנושא גמלות סעד הכוללת בין היתר חלוקה ל – 6 דרגות זכאות, במקום 3. למי שהיו זכאים לגמלת סיעוד לפני נובמבר 2018 תיקבע הזכאות הגבוהה יותר מבין שתי האפשרויות הרלוונטיות לרמת התלות שלהם. בנוסף לכך, כיום ישנה האפשרות לקבלת קצבה כספית במקום חלק מיחידות השירות השבועיות, למי שמעסיק מטפל צמוד.

כאמור, קצבת הסעד משולמת על פי 6 רמות זכאות, כאשר הרמה הנמוכה ביותר היא 1 והגבוהה ביותר היא 6. ככל שאדם הפגין תפקוד גבוה יותר או שעורכי הבדיקה מביטוח לאומי הסיקו כי הוא מתפקד טוב, יורד סכומה של גמלת הסיעוד. בכל רמה אפשר לשלב בין קצבה כספית לבין שירות סיעודי ומטפל, הכוללים טיפול אישי בבית, ביקור במרכז יום, מוצרי ספיגה ושירותי כביסה.

גובה הקצבה נע בין 1,140 ש”ח או ל – 5.5 שעות טיפול בבית בלבד למי שצבר בין 2.5 ל – 3 נקודות תלות בלבד בבדיקת התפקוד (רמה 1) עד למי שצבר בין 9.5 ל – 510. נקודות וזכאי ל- 26 שעות טיפול שבועיות לתובע הנעזר בעובד זר או 30 שעות טיפול בעבור מטפל ישראלי. ניתן לקבל עד 4 יחידות שירות (שעות טיפול) בתשלום, כסכום השווה ל- 819 ש”ח, או עד 10 יחידות באישור עו”ס השווים ל-2,047 ש”ח (רמה 6).

הגשת ערעור על החלטות הועדה

במקרה והמוסד לביטוח לאומי פסל את זכאותו של התובע לקבלת גמלת סיעוד או שהתקבלה החלטה על זכאות מופחתת אשר אתם סבורים כי היא אינה מוצדקת, ניתן להגיש ערעור. אם ברצונכם לערער על החלטת פקיד התביעות בנוגע ליכולת התפקוד שנקבעה, יש לפנות תוך 60 יום לוועדה מייעצת שתבחן שוב את המקרה ותוכל לייעץ לשינוי ההחלטה. אם החלטת פקיד התביעות לגבי יכולת התפקוד נותרה ללא שינוי, ניתן לערער לבית הדין האזורי לעבודה.

תובע שאושרה זכאותו לגמלת סיעוד אך הם אינו שבע רצון משירותי הסיעוד שנקבעו בעבורו יכול להגיש ערעור בכתב לסניף המטפל בתוך 60 יום מקבלת ההחלטה.

כפי שכבר הזכרנו, עקב המשמעות הקרדינלית שישנה בהחלטה על גמלת הסיעוד לאנשים תשושי נפש, ועקב המצב הלא רגיל בו אדם זקוק לסיוע סיעודי על אף שתפקודו הפיזי לא מצריך סיוע שכזה לכאורה, מומלץ להיוועץ בעזרה משפטית בהגשת התביעה והערעורים על מנת למקסם את הסיכויים בקבלת הזכויות המגיעות לכם.

נמצאים בתהליכי תביעה? פנו לייעוץ משפטי בהקדם!

בשל המורכבות הקיימת באבחון רמת חוסר התפקוד אשר תשושי הנפש נמצאים בה, ועקב ההשלכות רבות המשקל שיש לגובה הגמלה והחלטת פקיד התביעות על אורח חייהם של אנשים תשושי נפש, ישנה חשיבות רבה לעזרה בייעוץ והכוונה משפטית בהגשת התביעה או בתהליך הערעור.

כפי שניתן להבין מן הכתוב לעיל, תביעה על תשישות נפש הינה משימה בירוקרטית לא פשוטה אך בעלת חשיבות רבה לחייהם של תשושי הנפש. על כן אם אתם נמצאים בעיצומו של תהליך התביעה, או שאתם במהלכו של תהליך ערעור אל מול בית הדין לענייני עבודה, להתייעצות עם נציג משפטי בעל ניסיון אשר מכיר תהליך התביעה ויודע מהן הזכויות מביטוח לאומי לתשושי נפש יש השפעה רבה אודות ההחלטה אשר תתקבל בעניינכם.

יש לכם עוד שאלות על תביעה של תשישות נפש מול הביטוח הלאומי? אנו מזמינים אתכם ליצור איתנו קשר בטלפון 072-3726298

Thank You

תודה על פנייתך

אנו ניצור עמכם קשר
בהקדם האפשרי

Contact Us

צרו איתנו קשר

רוצים שנחזור אליכם?
מוזמנים להשאיר פרטים ואנו
ניצור עמכם קשר בהקדם

דילוג לתוכן