סיעוד
קצבת סיעוד
סיעוד – מבוטחי ביטוח לאומי אשר הגיעו לגיל פרישה וזקוקים לסיוע בקיום פעולות חייהם השוטפות עלולים להיות זכאים לקבלת גמלת סיעוד שהיא בעצם קצבת סיעוד מביטוח לאומי בהינתן קיומם של תנאים מסוימים. קצבת סיעוד הכרחית למען מימון הוצאותיהם השוטפות של אזרחים מבוגרים אשר מחזיקים במטפלים או לנוכח נסיבות אישיות אשר כרוכות בכושר הכנסתם או בהתאם לצורך הקיים עבורו להשגחה ולסיוע בקיום פעולות יום יומיות.
כמו כן, מפאת היעדר ידע אודות הזכאות והדרך לממשה, זכאים רבים אינם ממשים את זכאותם לקבלת קצבת סיעוד והטבות מהביטוח הלאומי וכתוצאה מכך עלולות זכויותיהם להתממש באופן חלקי ולעתים כלל לא, כאשר לנוכח זאת במאמר הקרוב נרחיב אודות מאפייני הסיעוד וקצבת סיעוד מהביטוח הלאומי והאופן בו ניתן לממש את הזכות לגמלת הסיעוד.
תוכן עניינים
תנאים לקבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי
בהמשך לכך, על מנת שאדם יוכל לטעון לזכאות לקצבת סיעוד מביטוח לאומי, עליו לענות על 5 תנאים מצטברים אשר קיומם המשותף מקנה לו את הזכאות לגמלה עצמה, אשר הינם כדלקמן:
התובע הינו תושב ישראל אשר הגיע לגיל פרישה – 67 לגברים ו- 62 בעבור נשים.
התובע מתגורר כדרך קבע בקהילה – המונח קהילה נוגע הן לביתו הפרטי של התובע והן אילו הוא מתגורר בדיור מוגן, כאשר קיים סייג בנוגע לאחרון המקנה לתובע זכאות רק אילו הוא מתגורר במחלקה שאינה סיעודית, כלומר – מחלקה עצמאית או מחלקת התשושים. כמו כן, רק אילו מדובר במוסד דיור מוגן אשר מוכר על ידי משרד הבריאות, כמו גם כי לעתים מגורים במוסד אשר ממומן על ידי משרד ממשלתי עלולות לשלול את הזכאות לקבלת הגמלה, שכן הוצאות מחייתו של התובע ממומנות כבר עתה מתקציב ממשלתי.
3. התובע אינו מקבל קצבאות כדוגמת קצבת שירותים מיוחדים, קצבה מיוחדת לנפגעי עבודה בעלי דרגת נכות גבוהה, קבצה לטיפול אישי או השגחה מטעם המדינה, הטבה ממשרד הביטחון אשר ביחד עימה יווצר לתובע כפל גמלאות (יחד עם גמלת הסיעוד)
4. התובע זקוק לסיוע ו/או השגחה – דרגת הנזקקות של התובע תקבע לנוכח מבחן תלות, כאשר המונח סיוע והשגחה נוגעים לצורך של התובע להשגחה למען בטיחותו האישית ולמען קיום פעולות יום יומיות כדוגמת התניידות במרחב, צריכת מזון, שמירה על היגיינה אישית (טיפול בהפרשות אישיות).
5. התובע עבר בהצלחה את מבחן ההכנסות – בהתאם לקריטריונים של המוסד לביטוח לאומי אשר מפורטים באתר המוסד ושם תוכלו לבצע בדיקת זכאות לגמלת סיעוד , כמו כן מבחן הזכאות מכיר בבני זוג מאותו מין כזוג קביל מבחינת זכאותם.
כאמור, רק קיומם של 5 התנאים המפורטים לעיל מעניקה לתובע קצבת סיעוד את הזכאות לה ובהתאם את האפשרות לממשה, כמו כן – אילו נפסקה לתובע קצבת סיעוד לצמיתות לנוכח מצבו הבריאותי, רשאי המוסד לביטוח לאומי לקיים בחינה אחת לתקופה אשר תבחן את קיומו או היעדרו של הצורך לנוכח זמן. כלומר, המוסד לביטוח לאומי רשאי לבחון האם עדיין זקוק התובע לסיוע אשר נפסק לו עד להודעה חדשה, כאשר במידה ואחד מן התנאים הללו ישתנה רשאי המוסד להפסיק או להפחית את הסיוע אשר ניתן לתובע.
מבחן ההכנסה ושיעור גמלת הסיעוד שנפסק בעקבותיו
כמו כן, בעת הצורך לבחון את מידת הזכאות שקיימת לאדם אודות קצבת גמל סיעוד, החישוב אשר נעשה מתייחס הן בעבור תובע המתגורר לבדו והן בעבור תובע אשר דר יחד עם בן/ת זוג באופן הבא:
אילו אדם מתגורר לבדו ומחזיק בהכנסה חודשית אשר הינה עד 10,551 ש"ח הוא זכאי לגמלה מלאה, כאשר במידה ומדובר בזוג – רף הזכאות לקצבת סיעוד מלאה עומד על 15,826 ש"ח. כמו כן, במידה ומדובר בתובע אשר קיימת לו הכנסה חודשית בטווח שבין 10,551 ש"ח לכדי 15,826 ש"ח זכאי האחרון לגמלה חלקית בשיעור של 50% מסך הגמלה המלא, כאשר בעבור זוג הטווח מורחב לכדי 15,826 ש"ח עד 23,739.75 ש"ח, אשר עבורם בהתאם יהיו זכאיים בני הזוג למחצית הגמלה באופן זהה.
בנוסף לכך, אילו תובע מחזיק בהכנסה קבועה אשר עולה על 15,826 ש"ח עבור יחיד או 23,739.75 ש"ח עבור זוג, אין כלל זכאות לקצבת סיעוד בשל היעדר הצורך מפאת גובה ההכנסה שקיים לו. בנוסף לכך, אילו 2 בני הזוג מגישים בקשה לקבלת גמלת סיעוד, יתבצע חישוב נפרד עבור כל אחד מבני הזוג באופן אינדיבידואלי.
כלומר, פרט לצורך בקיומם של 5 התנאים אשר צוינו טרם לכן, בכדי לקבל קצבת סיעוד על התובע להכניס מתחת לסכום אשר נקבע בתקרה, כאשר בהתאם להכנסתו תקבע מידת הפיצוי שקיימת לו אם בכלל.
תהליך קבלת גמלת הסיעוד
בנוסף לכך, הדרך לקבלת גמלת סיעוד נעשית באופן סטנדרטי בהיבט המוסד לביטוח לאומי, כאשר ראשית על התובע להגיש את תביעתו, כאשר במהלך ההליך הוא יאלץ לקיים את מבחן התלות במידה והוא אכן מקיים את תנאי הסף שלאורם ניתנת זכאות (5 התנאים + מבחן ההכנסה).
לאחר מכן, במידה ויימצא כזכאי יערך לו הליך חישוב ניקוד אשר לאור הסכם שייקבע בו, יקבע גם גובה הגמלה אשר תוענק לו אם בכלל, כאשר לבסוף המוסד לביטוח לאומי יקבע בעבורו את דרגת גמלת הסיעוד שהוא זכאי לה, בהתאם לאינפורמציה שמסר במהלך ההליך.
הגשת תביעה לגמלת סיעוד
בהמשך לכך, הליך קבלת קצבת הסיעוד מתחיל ראשית בהגשת תביעה לגמלת סיעוד, כאשר על מנת להגישו על התובע למלא ולשלוח טופס תביעה לגמלת סיעוד, אשר ניתן למילוי באתר המשרד לביטוח לאומי, או לחליפין להדפסה (הטופס) ולמילוי ידני כאשר לבסוף הטופס יישלח ידנית לנציג בסניף המוסד לביטוח לאומי או באמצעות הדואר, פקס, או תיבת השירות של אותו הסניף.
מבחן תלות למען בחינת זכאות לקבלת גמלת סיעוד
לאחר מכן, משנמסרה התביעה לגמלת סיעוד לנוכח קיומם של תנאי הזכאות הבסיסיים אשר פורטו לעיל (קיום 5 התנאים ומבחן ההכנסה), תיבדק יכולתו של התובע לתפקד בגפו למען קביעת מידת התלות שקיימת לו בזולת ובהתאם גובה הגמלה שיש להעניק לו לנוכח זו.
כמו כן, בדיקת התפקוד אינה עובדה מוגמרת, כאשר לעתים בשל משקלם הרב של מסמכי התביעה אשר מסירים כל ספק בנוגע למידת הצורך שקיימת לאותו אדם, תקבע זכאותו מיידית כאשר את המסלול הנ"ל נהוג לכנות מסלול מהיר.
לעומת זאת, אילו קיים צורך לבצע בדיקת זכאות, עתיד נציג מטעם המוסד לביטוח לאומי ליצור קשר עם התובע ו/או עם מי מבין קרוביו למען קבלת רשמים אודות תפקודו השוטף והקושי שקיים לו (אם וכאשר) בקיומם העצמאי. בנוסף לכך, אילו סבור הנציג מטעם המוסד לביטוח לאומי כי קיים צורך לבצע בחינה נוספת, עלול הנציג לבצע בדיקה פיזית עצמאית של אופן תפקודו של התובע באמצעות ביקור בו יוכל להתרשם באופן אישי מאורח חייו ומידת התלות שקיימת לו.
הבדיקה תבחן 5 היבטים שונים של פעולות יום יומיות אשר נוגעות ליכולתו של התובע להתנייד, להתלבש, להתרחץ, לאכול, ולטפל בהפרשותיו. לנוכח יכולתו לקיים את הפעולות המוזכרות לעיל ייקבע ציון אשר משתנה בין 0, 0.5, ו – 1. כלומר, ציון 0 הוא למעשה היעדר כל צורך או תלות בגורם חיצוני, כאשר 1 הוא תלות מוחלטת בגורם חיצוני למען ביצועה של הפעולה.
בנוסף לכך, חלק מהמבחן נוגע גם למידת ההשגחה שקיימת לתובע לנוכח היכולת הקוגניטיביות של התובע, יכולתו לתקשר, להתמצא במרחב, לזהות את הסובבים אותם ומידת צלילות הדעת שקיימת לו, כאשר אילו קיים חשש שהתובע אכן לוקה בחסר בהיבטים אלו, הבדיקה תיערך בליוויו של קרוב משפחה מטעמו.
כמו כן, אילו התובע מעל גיל 90, הוא רשאי לעבור הערכה תפקודית על ידי רופא גריאטר כתחליף לעריכת הבדיקה בביתם על ידי מעריך מטעם המוסד לביטוח לאומי.
קביעת מידת הזכאות לגמלת סיעוד בהתאם למסקנות מבחן התלות
זאת ועוד, כי לאחר שביצע הבוחן החיצוני או הרופא הגריאטר את הערכתו בנוגע למידת התלות של אותו תובע, בהתאם לסכם הנקודות שהצטברו לו לנוכח הקושי שקיים לו בביצוע פעולות שוטפות, תיקבע גם דרגת גמלת הסיעוד אשר הוא זכאי לה.
גמלת הסיעוד נעה על טווח שבין רמה 1 לבין רמה 6, כאשר רמה 1 נפסקת לטובת תובעים אשר צברו בין 2.5 נקודות לבין 3 נקודות, גמלת סיעוד ברמת 2 תוענק לתובעים אשר נצברו לזכותם בין 3.5 נקודות ל- 4.5 נקודות, זאת לעומת דרגת סיעוד 3 ו- 4 אשר ייפסקו לטובת תובעים אשר קיימות להם בהתאמה בין 5 – 6 ו- 6.5 ל- 7.5 נקודות.
לבסוף, תובעים אשר נפסקו לזכותם בין 8 – 9 נקודות יוגדרו כזכאים לגמלת סיעוד ברמה 5 כאשר למעלה מ- 9 נקודות (כלומר היעדר יכולת מלא ב- 4 היבטים בנוסף להיעדר יכולת חלקי לפחות בעבור היכולת הנותרת) יהיו זכאיים לגמלת סיעוד ברמה 6.
התמורה הניתנת בעבור גמלת סיעוד בדרגות השונות
בהמשך לכך, משנקבעה מידת גמלת הסיעוד אשר זכאי לה אותו אדם, תעמוד בפניו האפשרות לבחור בין קבלת שעות סיוע מטעם המוסד לביטוח לאומי לבין קבלת פיצוי כספי כתחלופה לכך. שעות הסיוע מוגדרות כיחידות שירות, כאשר אילו נפסקה לאדם גמלה חלקית, הוא יהיה זכאי לקבלת הסיוע הן הכספי והן התומך בשיעור הגמלה שנפסקה לו. כלומר, אדם שקיימת לו זכאות ל- 50% גמלת סיעוד בדרגה 1, יהיה זכאי למחצית מאשר דרגה זו מציעה.
להלן דרגות קבלת קצבת סיעוד - גמלת סיעוד
גמלת סיעוד רמה 1
כמו כן, גמלת סיעוד רמה 1 מקנה לבעליה 9 שעות שבועיות של שירות או לחליפין 5.5 יחידות שירות אשר יתפצלו הן בעבור סיוע כספי והן בעבור מתן שירותים, כאשר לבסוף אילו חפץ התובע לקבל אך ורק פיצוי כספי, יינתנו לו 1,408 ש"ח מדי חודש.
גמלת סיעוד רמה 2
בנוסף לכך, בעבור דרגת סיוע 2 רשאי התובע לבחור בין 10 שעות טיפול שבועיות לבין ביצוע המרה של עד 4 שעות טיפול לכדי תשלום, כאשר כל שעת טיפול מתומחרת כ- 204.7 ש"ח. כך למעשה יכול זכאי לדרגת סיוע 2 לקבל 818.8 ש"ח מדי חודש בנוסף ל- 6 שעות טיפול קבועות.
גמלת סיעוד רמה 3
מנגד, בעבור דרגת סיוע 3 הזכאי לקצבה צפוי לקבל 17 שעות טיפול שבועיות, כאשר אילו קיים ברשותו עובד זר סך השעות יקטן לכדי 14 שעות. כמו כן, גם כאן קיימת האפשרות לבצע המרת שעות בעבור תשלום, כאשר ניתן להמיר עד 4 שעות בעבור אותו יחס המרה, או לנוכח בחינה ואישורו של עובד סוציאלי מטעם המוסד לביטוח לאומי יוכל התובע להמיר 6 שעות שבועיות.
גמלת סיעוד רמה 4
יתרה מכך, אילו התובע הוגדר כזכאי לקצבת סיוע ברמה 4, מספר השעות השבועיות מאמיר לכדי 21 שעות שבועיות כאשר בהינתן העסקתו של עובד זר סך השעות צונח לכדי 18, ובדומה לרמה 3 גם כאן קיימת האפשרות להמיר עד 4 שעות לתשלום קבוע או 7 שעות לאור אישורו של עובד סוציאלי מטעם המוסד לביטוח לאומי.
גמלת סיעוד רמה 5-6
לבסוף, בעבור זכאים בדרגה 5 ו- 6, קיימת זכאות בהתאמה ל- 26 ו – 30 שעות שבועיות, כאשר העסקתו של עובד זר תפחית את סך השעות ב- 4. בהיבט המרתן של שעות הטיפול לתשלום כספי, הזכאות משתנה במעט כאשר לבעלי דרגה 6 קיימת היכולת להמיר 10 שעות בהינתן אישור עובד סוציאלי, בעוד שבעלי רמה 5 רשאים להרחיק לכת עד כדי 9 שעות שבועיות בלבד.
סיכום ביניים - דרגות גמלות סיעוד
כפי שניתן להבחין מהכתוב לעיל, לאחר שתוערך מידת הצורך שקיימת לתובע בסיוע חיצוני, בין אם הינו כלכלי ובין אם הינו שירותי, יוכל האחרון לבחור בין קבלת תשלום כספי לבין שימוש בשעות הסיוע שמעמיד לטובתו המוסד לביטוח לאומי או שילוב של השניים.
כלומר, יחידות הסיוע למעשה מהוות מעין כוח קנייה אשר באמצעותו יכול התובע אשר זכאי לקבלתה של קצבת סיעוד לרכוש שירותים שונים אשר חולשים על כל היבטיהם השונים של קיום חיים עצמאיים בהיעדר יכולת תפקודית – ביחס ישיר אל מול הפרמטרים שלאורם נבחן במסגרת מבחן התלות. לנוכח זאת עולה השאלה, מה הם בדיוק השירותים אשר ניתנים במסגרת גמלת הסיעוד?
השירותים הניתנים במסגרת גמלת הסיעוד?
בהמשך לכך, כחלק מהשירותים אשר יכול לקבל זכאי לגמלת סיעוד, ניתן לציין בראש ובראשונה את היעזרותו של הזכאי לסיוע של מטפל אישי בכלל היבטי חייו השוטפים, בין אם המטפל הינו ישראלי או שמא הינו עובד זר. כמו כן, רשאי הזכאי לקיים ביקור במרכזי יום לאזרחים ותיקים, כאשר התעריף בעבור ביקור שכזה משתנה בהתאם למידת זכאותו, כלומר בעל גמלה 1 – 3 ישלם בשל כך הזכאי ב – 2 יחידות שירות, כאשר בעלי גמלה בדרגה 4 – 6 ישלמו 2.45 יחידות שירות.
כמו כן, זכאיים לגמלת סיעוד רשאים לקבלת אספקת מוצרי ספיגה חד פעמיים בהזמנה עצמאית דרך אתר המוסד לביטוח לאומי בקישור הבא, כמו גם להתקנת לחצן מצוקה ישירות בביתו של התובע, כאשר התעריף בשל כך הינו 0.25 יחידת שירות, תעריף זהה נגבה מבעלי זכאות בעבור שירותי כביסה, כאשר בעבור 5 ק"ג מדי חודש ייגבה מהם כאמור 0.25 יחידת שירות.
מנגד, אילו מעדיף הזכאי לממן בעצמו את שירותיו האישיים ולא להסתמך על האפשרויות אשר מציע המוסד לביטוח לאומי, קיימת לו האפשרות לקבל את מלוא קצבת הסיעוד בדמות תשלום חודשי, אילו הוא מעסיק מטפל צמוד למשך 12 שעות ביממה כ – 6 ימים בשבוע.
ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי בעבור גמלת סיעוד
לעומת זאת, לעתים רבות עולות מחלוקות בין תובעים לקצבת סיעוד לבין המוסד לביטוח לאומי, אשר נובעות מתפיסת התובעים כי יש להגדירם כבעלי דרגת תלות גבוהה יותר, כאשר המוסד לביטוח לאומי סבור אחרת.
לכן, לעתים רבות ניתן להקל על ההליך וביצועו כהלכה כאשר נעזר התובע בשירותיהם של נציגים משפטיים בדמות עורך דין אשר בקיאים ומודעים לכלל החידודים והתקנות אשר לאורן פועל המוסד לביטוח לאומי ושמצדיקות ומזכות את התובע בהשגת מלוא הזכויות אשר קבועות לו בחוק.
כמו כן, מפאת היותם של התובעים סיעודיים, גדלה החשיבות של היעזרות בשירות זה, בשל העובדה שמדובר לעתים במלאכה מתישה ובירוקרטית אשר מצריכה מהתובע כוחות נפשיים ומודעות לפרטים קטנים אשר פספוסם עלול להתבטאות ולהתגלם במימוש חלקי וחסר של זכויותיהם, כאשר כפי שניתן להבחין מדובר בסכומים אשר בפני עצמם מהווים סכומים משמעותיים, קל וחומר כאשר הינם מצטברים לאורך זמן.
דרישת הערכה מחודשת לאור החמרה במצבו של תובע לקצבת סיעוד
בנוסף לכך, לעתים מתגבשת החלטה בעניינו של אדם אשר קבעה את דרגת תלותו ובהתאם מידת הזכאות שקיימת לו לסיוע ככזו אשר אינה רלוונטית לאורך זמן בשל החמרה אשר התקיימה במצבו, כאשר לנוכח אותה החמרה כעת הוא זכאי וזקוק לסיוע משמעותי יותר.
לכן, קיימת הזכות למקבל גמלה לדרוש בדיקה מחודשת בעניינו לנוכח החמרה בתפקודו, כאשר עליו להגיש טופס תביעה לבחינה מחודשת של זכאי עקב טענת החמרה, כמו כן אילו מפאת ההחמרה לא מסוגל התובע להגיש את תביעתו בעצמו, רשאי קרוב משפחתו או נציג מטעמו להגישה בעבורו.
לאחר שתוגש הבקשה באופן זהה לתביעה הראשונית, יתקיים שנית הליך הערכת מצבו של התובע לנוכח קיומו של מבחן תלות, כאשר בני 90 ומעלה אשר נבדקו על ידי גריאטר הינם פטורים מהערכת מצב אשר עתידה להיערך על ידי נציג מטעם המוסד לביטוח לאומי.
לבסוף, במידה ואושרה התביעה ותשתנה דרגת גמלת הסיעוד אשר זכאי לה התובע, הפיצוי המגיע לו יגדל לאחר 8 ימים מהמועד בו הוגשה הבקשה לבחינה מחדש.
לסיכום – קצבת סיעוד כקצבה הכרחית בעבור אלו הזקוקים לה
קצבת הסיעוד מהביטוח הלאומי מהווה כלי תמך משמעותי אשר מצדיק את עצם קיומו של המוסד לביטוח לאומי, ככלי סוציאלי אשר תכליתו הענקת סיוע לאוכלוסיות חלשות אשר זקוקות לתמיכת המדינה בשל
נסיבותיהם האישיות, כאשר בעבור אוכלוסייה מבוגרת וקשישה הדבר נכון שבעתיים, בעיקר לנוכח היותה של מדינת ישראל מדינת מהגרים אשר רבים מאזרחיה הוותיקים גרים בגפם.
כמו כן, הליך הגשת התביעה אינו מורכב במיוחד, ומכיל הגשת תביעה בצירוף מסמכים רפואיים, כאשר אודותם במידת הצורך תתבצע הערכת תפקוד על ידי נציג מטעם המוסד לביטוח לאומי אשר לבסוף יקבע את מידת התלות שקיימת לאותו תובע, כאשר בהינתן לקביעתו תקבע (אם בכלל) מידת הסיוע שתוענק לו, כאשר זו נעה בין 1 ל- 6.
בנוסף לכך, מפאת החשיבות הרבה שקיימת להשגת הסיוע הנ"ל, ומפאת היעדר יכולתם לעתים רבות של אוכלוסיית היעד שלשמה קצבת הסיעוד מיועדת לקיים את ההליך בעצמם, גדלה החשיבות של היעזרות בסיוע חיצוני למען השגת קצבת הסיעוד, כאשר סיוע זה ניתן על ידי עורך דין הבקיא בתקנות המוסד לביטוח לאומי, כאשר ניסיונו מהווה מכפיל כוח למען מימוש מלא של זכויותיו של התובע.
זאת ועוד, כי לתובע אשר הוכרה זכאותו לקבלת קצבת סיעוד קיימת היכולת לברור בין קבלת סיוע בדמות שעות טיפול במימון הביטוח הלאומי, לבין קבלת תגמול כספי, לבין שילוב השניים בתרכיבים שונים לנוכח דרגת הסיוע שנפסקה לו.
אחרית דבר
לפיכך, אילו הנכם קרובי משפחה של אדם הנזקק והזכאי לקצבת סיעוד בדרגה כזו או אחרת, או שמא הנכם זכאיים בעצמכם לנוכח מבחן התלות וההכנסה, מומלץ במידה רבה להיעזר בגורם מקצועי כגון משרד עורכי דין אולניק לינוי המומחה בתחום מימוש זכויות רפואיות על מנת להבטיח כי מלוא צרכיכם ימולאו כהלכה, בהתאם לאשר נקבע וקיים לכם בזכות החוק, בנוסף לכל ההטבות המגיעות לחולה סיעודי על פי הדרגות והמוגבלות יתכן ותוכלו לבדוק הוצאת תו נכה ממשרד התחבורה – מוזמנים לבדוק זאת או להתייעץ איתנו גם כן בנושא זה.
