|
Getting your Trinity Audio player ready...
|
תביעת ביטוח מחלות קשות
מחלות קשות יכולות להופיע אצל כל אדם ובכל עת וחשוב מכל, ללא שום אזהרה מוקדמת. מכך, שלגילוי מחלה קשה בזמן הנכון יש השפעה רחבה על אספקטים רבים בחייו של החולה, כשהאספקט הכלכלי הוא משמעותי ביותר. הפגיעה בכושר עבודתו המונעת ממנו לעבוד כפי שעבד טרם המחלה בנוסף לצורך בעבור התמודדות עם הוצאות הרפואיות הנדרשות לטיפול במחלה יוצרות נטל כלכלי קשה ומשמעותי לחולה ולמשפחתו.
לכן, מעודד לדעת כי קיימות לחולים מספר אפשרויות בעת גילוי מחלה קשה על מנת להקל על העול הכלכלי שנוצר. כשעקב החשיבות הרבה שיש לדבר, ועקב חוסר הידע שיש לעיתים לאנשים בנוגע לזכויותיהם אל מול הגורמים הרלוונטיים, במאמר הקרוב נספק לכם את כל המידע הנדרש בכדי להבין מהו התהליך לתביעת קצבאות ופיצויים מהמוסד לביטוח לאומי וביטוחים נוספים בעת גילוי מחלה קשה, מה לעשות במקרה של דחיית הבקשה מהביטוח, ואל מי כדאי לפנות לייעוץ.
תוכן עניינים
מהן הזכויות שניתן לקבל מהביטוח הלאומי?
הביטוח הלאומי מעניק קצבאות וגמלאות בהתאם לבדיקת הזכאות של התובע ולמצבו הרפואי. על מנת לקבוע זכאות לקבלת קצבאות אלה, נבחנים רמת ההשפעה של מצבו הבריאותי של התובע על תפקודו היומיומי ואופן ההשפעה על יכולתו להשתכר, לעומת התקופה שקדמה למחלה.
קצבת נכות כללית: קצבה זו משולמת למי שעומד בשני תנאים מצטברים. הראשון: נכות רפואית שנקבעה בוועדה הרפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי בשיעור של 60% לפחות, או 40% לפחות ובלבד שבגין ליקוי אחד נקבעו 25% לפחות (לעקרת בית נדרשים 50% לפחות). השני: ירידה של 50% לפחות בכושר ההשתכרות בשל המצב הרפואי. הקצבה מיועדת לבני 18 ועד גיל הפרישה: 67 לגברים, ולנשים גיל הפרישה עולה בהדרגה מ-62 ל-65 בהתאם לתאריך הלידה. ניתן להגיש תביעה עד 12 חודשים לאחר גיל הפרישה.
קצבה עבור שירותים מיוחדים: קצבה המשולמת למי שבשל מצבו הרפואי זקוק לעזרה רבה של הזולת בביצוע פעולות היום-יום, או להשגחה. הזכאות נקבעת במבחן תלות בשיטת ניקוד, הבוחן את הפעולות הבאות: ניידות בתוך הבית, רחצה, הלבשה, אכילה והיגיינה אישית, וכן את הצורך בהשגחה. לפי הניקוד נקבעת רמת הזכאות: 20 עד 43 נקודות: 50%; 44 עד 58 נקודות, או צורך בהשגחה: 112%; 59 עד 67 נקודות: 188%; 68 נקודות ומעלה: 235%. תנאי הסף: למקבל קצבת נכות כללית נדרשים 60% נכות רפואית, או 40% ובלבד שליקוי אחד הוא 25% לפחות; מי שאינו מקבל קצבת נכות נדרש ל-75% לפחות. הקצבה מיועדת לבני 18 ועד גיל הפרישה, וניתן להגיש תביעה לראשונה עד חצי שנה לאחר גיל הפרישה. חשוב לציין כי ניתן לקבל את קצבת השירותים המיוחדים בנוסף לקצבת נכות (כלומר, לקבל את שתי הקצבאות במקביל).
גמלת סיעוד: גמלה זו, בדומה לקצבת שירותים מיוחדים, משולמת למי שעקב מצבו הרפואי זקוק לעזרה רבה של הזולת בביצוע פעולות יומיומיות או להשגחה, אך היא מיועדת למי שהגיע לגיל הפרישה, ואין לה תקרת גיל. לפי הביטוח הלאומי, הזכאות מותנית בחמישה תנאים: תושבות ישראל והגעה לגיל הפרישה; עמידה במבחן הכנסות (נכון ל-01.04.2026: הגמלה המלאה משולמת ליחיד שהכנסתו עד 13,769 ₪ ולזוג שהכנסתו עד 20,654 ₪, ומחצית הגמלה ליחיד שהכנסתו עד 20,654 ₪ ולזוג שהכנסתו עד 30,980 ₪); צורך בעזרה רבה או בהשגחה; מגורים בבית או בדיור מוגן (ולא במוסד סיעודי); ואי-קבלת קצבת שירותים מיוחדים או קצבה דומה מגוף ממשלתי אחר. בין המצבים הרפואיים השכיחים שבגינם משולמת הגמלה ניתן לציין תשישות נפש, דמנציה ואלצהיימר.
קצבת ניידות: מבוטחים שכתוצאה מליקוי כרוני סובלים מפגיעה משמעותית בכושר ניידותם עשויים להיות זכאים לקבלת קצבת ניידות, החל מגיל 3. על הליקוי להימצא ברשימת הליקויים המזכים של המוסד לביטוח לאומי, הכוללת בין היתר ליקויים אורתופדיים, נוירולוגיים וליקויים בכלי הדם, וכן קטיעות, קשיונות, אי-ספיקה של עורקי הרגליים והפרעות לימפתיות. ניתן להגיש תביעה זו עד גיל הפרישה, שלעניין ניידות הוא 67 לגברים ולנשים כאחד.
המוסד לביטוח לאומי: באילו מצבים ניתן לתבוע?
כאמור, ניתן לתבוע קצבה מהמוסד לביטוח לאומי כאשר עקב מצב רפואי כזה או אחר נפגע כושר העבודה של המבוטח או יכולתו להתנהל כראוי בחיים השגרתיים (הן בפעולות בסיסיות והן בהתניידות).
מבוטחים החולים במחלות כרוניות ובמחלות קשות כגון טרשת נפוצה, מחלות לב, מחלות כליה ופיברומיאלגיה יכולים לתבוע מהמוסד לביטוח לאומי קצבת נכות כללית. גובה הקצבה נקבע לפי דרגת אי-הכושר שנקבעה להם בוועדה הרפואית, והכנסה מעבודה מעל 8,261 ₪ בחודש (נכון לשנת 2026) עשויה להשפיע על הזכאות. נכון לשנת 2026, בדרגת אי-הכושר המלאה (100%) משולמת קצבה של 4,711 ₪, ובדרגות החלקיות: 3,211 ₪ (74%), 2,894 ₪ (65%) ו-2,718 ₪ (60%).
כמו כן, תשושי נפש, חולי דמנציה ואלצהיימר ואנשים שאינם מסוגלים לבצע פעולות יומיומיות, כפי שהזכרנו, עשויים להיות זכאים לגמלת סיעוד (מגיל הפרישה) או לקצבת שירותים מיוחדים (עד גיל הפרישה). גם כאן יידרש התובע לעבור בדיקת תלות כחלק מתהליך התביעה, ובהתאם לקריטריונים של הביטוח הלאומי ייקבע גובה הקצבה. נכון לשנת 2026, קצבת שירותים מיוחדים היא 1,943 ₪ (50%), 4,501 ₪ (112%), 7,181 ₪ (188%) או 9,126 ₪ (235%), ולנכה מונשם שנקבעה לו רמה של 188% ומעלה 10,774 ₪. גמלת סיעוד נעה, החל ב-01.08.2026, בין 1,708 ₪ (רמה 1) ל-7,452 ₪ (רמה 6, למי שמעסיק מטפל ישראלי), או 6,458 ₪ ברמה 6 למי שמעסיק עובד זר.
בנוסף לכך, נפגעי תאונות עבודה, עובדים שמצבם הבריאותי נפגע כתוצאה מעבודתם או מתנאי העבודה, או שנפגעו כתוצאה מביצוע פעולה חוזרת באופן שגרתי כחלק מעבודתם (מיקרוטראומה), עשויים להיות זכאים גם הם לגמלאות מהביטוח הלאומי בהתאם לפגיעה. לבירור הזכאות יש להגיש תביעה לדמי פגיעה בתוך 12 חודשים מיום הפגיעה, או מהיום שבו נוצרה עילת התביעה במחלת מקצוע.
תהליך התביעה אל מול המוסד לביטוח לאומי
על מנת להתחיל בתהליך התביעה, יש להגיש את הטפסים הנדרשים מטעם הביטוח הלאומי (הנמצאים באתר המוסד לביטוח לאומי) יחד עם מסמכים רפואיים רלוונטיים למצב הרפואי הקיים בעת התביעה. כדי למקסם את סיכויי ההצלחה בתביעה, יש לצרף כל מסמך רפואי המצביע על המצב הרפואי שבו אתם שרויים: סיכום תיק רפואי מקופת החולים, דוח ניתוח, תוצאות בדיקות, אבחנות ותרופות, או כל מסמך שיכול לחזק את טיעוניכם.
בנוסף למסמכים הרפואיים, נדרש התובע להגיש מסמכים על הכנסותיו: שכיר נדרש לצרף את 15 תלושי השכר האחרונים או אישור מהמעסיק, וכן פרטים על דמי מחלה; עצמאי נדרש לצרף את השומות האחרונות; ובנוסף יש לפרט הכנסות שלא מעבודה ב-15 החודשים האחרונים.
במקרה של הגשת תביעה לקצבת נכות כללית או לגמלת ניידות, תתכנס ועדה רפואית שתקבע את אחוזי הנכות ואובדן כושר העבודה או את אחוזי המוגבלות בניידות של התובע. במקרה של תביעה לקצבת שירותים מיוחדים או לגמלת סיעוד, תתבצע בדיקת תלות שנועדה לבחון את יכולת התפקוד של התובע ולהעריך בהתאם את זכאותו לקצבה.
נדחתה תביעתכם? הגישו ערעור בהקדם!
אם המוסד לביטוח לאומי לא הכיר בזכאותו של תובע לקצבה, או שהתקבלה החלטה על זכאות מופחתת מזו שאתם סבורים שצריכה להיפסק בהתאם למצבכם, ניתן ורצוי להגיש ערר בהקדם. ערר על החלטת ועדה רפואית בנכות כללית, וכן ערר בגמלת סיעוד (לוועדה המייעצת), יש להגיש בתוך 60 יום מהמועד שבו התקבלה ההחלטה בעניינכם. בגמלת סיעוד ניתן גם לפנות לבית הדין האזורי לעבודה בתוך 12 חודשים. בקצבת ניידות הערר מוגש לוועדת העררים של משרד הבריאות. איחור בהגשה עלול לפגוע בסיכויי הבחינה המחודשת.
את הערר יש להגיש עם כמה שיותר הוכחות ונימוקים לכך שנפל פגם בהחלטת הוועדה ושאין התאמה בין אחוזי הנכות, אובדן כושר העבודה או אחוזי המוגבלות בניידות לבין מצבו הרפואי של התובע. חשוב לציין שוועדת העררים רשאית גם להפחית את אחוזי הנכות שנקבעו מלכתחילה, ולכן חשובה במיוחד ההגעה עם נציג משפטי שיבטיח כי התהליך יניב את המרב עבורכם, וחלילה לא יוביל להפחתת זכויותיכם.
לכן, ומפאת חשיבות הדברים נחדד שנית: עקב המשמעות הגדולה שיש לקצבאות אלה עבור הזקוקים להן, מומלץ להיוועץ בעזרה משפטית. לנציג משפטי הבקיא בפרטי התהליך יש יתרון משמעותי, והוא יכול לסייע לכם להציג את הצורך שלכם בתביעה ולהגדיל את סיכויי קבלת הסעד הרלוונטי.
תביעת ביטוח מחלות קשות
במקרה של מחלה קשה, בנוסף לקבלת קצבאות מהמוסד לביטוח לאומי, אם למבוטח יש ביטוח מחלות קשות, בין אם כביטוח עצמאי או כהרחבה לביטוח הבריאות, ניתן לקבל סיוע וסעד מחברות הביטוח כמכפיל כוח שמסייע לכם להתמודד עם המצב הרפואי אליו נקלעתם. זאת מכיוון שפוליסת ביטוח מחלות קשות מעניקה רשת ביטחון כלכלית נוספת, ויכולה לעזור באופן משמעותי לעבור את התקופה המורכבת והמטלטלת שהחולה ומשפחתו נמצאים בה, כשרבים המבוטחים שכלל לא מודעים לקיומה ולאשר היא מסוגלת לעשות בעבורם.
ביטוח מחלות קשות מעניק פיצוי חד פעמי במקרה של גילוי מחלה קשה הכלולה בפוליסה. חלק מהמחלות מוגדרות בתוך הפוליסה באופן מובנה וחברת הביטוח מחויבת לכלול אותן, כשאחרות עלולות להימצא בתוך הפוליסה כחלק מהסיכום הפרטני אל מול חברת הביטוח עצמה. גובה הפיצוי הניתן נע בין עשרות אלפי שקלים ועד למעלה ממיליון שקלים, בהתאם להיקף הכיסוי שנרכש ודמי הפרמיה, כסעד שלחלוטין מצדיק את העיסוק בעניינו.
מנגד, חברות הביטוח כידוע לא ממהרות לשלם פיצויים בגין תביעות שמוגשות להן ומערימות קשיים רבים בהליך התביעה נגדן, כשבפוליסות ביטוח מחלות קשות ישנן הגדרות ספציפיות למה מוגדר כמחלה שמכוסה בפוליסה. ובכל זאת, לעתים קיים צורך לדרישת דין מאותן חברות אשר מבקשות להתנער מהגדרות מסוימות בתואנות כי הכיסוי אינו כולל את המחלה שממנה סובל המבוטח, ובכך עולה הצורך בנציג משפטי שיבטיח כי כל אשר שילמתם עבורו עד כה יעמוד לרשותכם בעת צרה חשובה כהופעת מחלה קשה.
החשיבות בנציג משפטי נובעת גם מן הניסיון והידע הרב שיש לו בעיסוק אל מול אותן חברות ביטוח, כמו גם ההבנה כיצד הן פועלות ולאור איזה שיקולים וראיות ניתן לשכנע אותן כי עליהם לשלם את מלוא הפוליסה שנקבעה.
בנוסף, חשוב לדעת כי אם בעבר הפוליסה הייתה מתבטלת עם הפעלת הביטוח, כיום הפוליסות מכסות מקרים של אבחנות חוזרות כאשר ניתן לתבוע לעתים אף 3 פעמים ולשמור על הכיסוי המקורי.
נמצאים בתהליך תביעה? פנו לייעוץ משפטי בהקדם!
כמו שבטח שמתם לב, מחלה קשה עלולה להתגלות אצל כל אחד וללא אזהרה מוקדמת, ומציבה את החולה ומשפחתו תחת נטל אתגר נפשי וכלכלי גדול. עקב כך, חשוב במיוחד באירועים אלו לוודא שתקבלו את שמגיע לכם כחוק הן מהקצבאות השונות בביטוח לאומי והן מהפוליסות הקיימות לחולה.
על כן, עקב החשיבות הרבה ולפעמים המוחלטת שיש לחולים לקבלת הקצבאות והפיצויים, ועקב הקשיים הבירוקרטיים הכרוכים בתביעות אלה, ישנה חשיבות קריטית וקרדינלית לכך שמגיש התביעה ייעזר בייעוץ והכוונה משפטית בהגשת התביעה או שמא ניגש לתביעה לבדו להתמודדות מול הביטוח הלאומי וחברות הביטוח.
כלומר, בין אם אתם לפני תהליך התביעה ורוצים לדעת את זכויותיכם והתהליך אותו תצטרכו לעבור, ובין אם אתם בעיצומו של התהליך או אפילו שמא במהלכו של תהליך ערעור לוועדה, להתייעצות עם נציג משפטי בעל היכרות עם הזכויות המגיעות וניסיון בתביעות דומות יש השפעה חסרת תקדים אודות ההחלטה שתתקבל בעניינכם. כאשר היעזרות בעורך דין תסייע לכם לעבור את התהליך בצורה המלאה והנכונה ביותר, ותבטיח לכם את קבלת מירב הזכויות המגיעות לכם כחוק.
חליתם במחלה קשה? קבלת קצבאות ופיצויים: מורכב, אך אפשרי בהחלט!
כפי שניתן להבין מן הכתוב לעיל, ישנם מספר אפיקי תביעה בהן ניתן לנקוט בעת גילוי מחלה קשה. כאשר כיום קצבאות אלו נותנות מרווח נשימה לאלפי חולים ומשפחות ותומכות בהן להתמודד עם האתגר הרפואי, הנפשי והכלכלי שניצב מולם.
בנוסף, תהליך הגשת התביעה והערעור אומנם נראה כמשימה בירוקרטית מורכבת, אך הוא הכרחי ואפשרי בהחלט באמצעות הליווי הנכון, ולכן על מנת לקבל את שמגיע לכם כחוק, מומלץ להיעזר בליווי וייעוץ משפטי מקצועי בעל ניסיון בתחום מימוש זכויות רפואיות.
אנו מאחלים לכל עם ישראל בריאות איתנה ושכל ביטוח רפואי שאי פעם נרכש לעולם לא יופעל.
