תביעת ביטוח מחלות קשות
מחלות קשות יכולות להופיע אצל כל אדם ובכל עת וחשוב מכל, ללא שום אזהרה מוקדמת. מכך, שלגילוי מחלה קשה בזמן הנכון יש השפעה רחבה על אספקטים רבים בחייו של החולה, כשהאספקט הכלכלי הוא משמעותי ביותר. הפגיעה בכושר עבודתו המונעת ממנו לעבוד כפי שעבד טרם המחלה בנוסף לצורך בעבור התמודדות עם הוצאות הרפואיות הנדרשות לטיפול במחלה יוצרות נטל כלכלי קשה ומשמעותי לחולה ולמשפחתו.
לכן, מעודד לגלות כי קיימות לחולים מספר אפשרויות בעת גילוי מחלה קשה על מנת להקל על העול הכלכלי שנוצר. כשעקב החשיבות הרבה שיש לדבר, ועקב חוסר הידע שיש לעיתים לאנשים בנוגע לזכויותיהם אל מול הגורמים הרלוונטיים, במאמר הקרוב נספק לכם את כל המידע הנדרש בכדי להבין מהו התהליך לתביעת קצבאות ופיצויים מהמוסד לביטוח לאומי וביטוחים נוספים בעת גילוי מחלה קשה, מה לעשות במקרה של דחיית הבקשה מהביטוח, ואל מי כדאי לפנות לייעוץ.
תוכן עניינים
מהן הזכיות שניתן לקבל מביטוח לאומי?
ביטוח לאומי מעניק קצבאות וגמלאות סעד בהתאם לבדיקת זכאות של התובע ומצבו הרפואי. על מנת לקבוע זכאות לקבלת קצבאות אלה, נבחנת רמת ואופן ההשפעה של מצבו הבריאותי של התובע על תפקודו היומיומי ועל יכולתו להשתכר לעומת התקופה שטרם המחלה.
קצבת נכות כללית – קצבה זו משולמת למי שנקבעה לו נכות רפואית בוועדה הרפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי בשיעור של כ- 60 אחוזים לפחות ו/או אם בשל מצבו הרפואי הוא אינו מסוגל לעבוד ו/או שכושר השתכרותו נפגע ב – 50 אחוזים או יותר. גיל הזכאות עבור תובעים עומד על גיל הפרישה כשמכך נשים רשאיות להגיש תביעה עבור קצבת נכות עד גיל 62 וגברים עד גיל 67.
קצבה בעבור שירותים מיוחדים – קצבה המשולמת למי שבשל מצבו הרפואי סובל מפגיעה בתפקוד היומיומי שלו ואינו יכול לבצע לכל הפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: שליטה על הסוגרים, רחצה, לבישת בגדים והפשטתם, תנועה במרחב, אכילה ושתייה. כמו כן, גיל הזכאות עבור הקצבה הינו דומה לקצבה הכללית. בנוסף, חשוב לציין כי ניתן לקבל את קצבת השירותים המיוחדים בנוסף לקצבת נכות (כלומר, לקבל את 2 הקצבאות במקביל).
גמלת סיעוד – גמלת סעד, בדומה לקצבת שירותים מיוחדים משולמת למי שעקב מצבו הרפואי אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי פעולות יומיומיות. גמלה זו משולמת לתובעים אשר הינם תושבי ישראל, מגיל פרישה ועד גיל 90. כחלק מהמצבים הרפואיים שבגינם ניתן לקבל את הקצבה ניתן לציין תשישות נפש, דמנציה ואלצהיימר כמחלות שכיחות אשר לאורן תובעים מקבלים קצבה וסעד.
קצבת ניידות – מבוטחים שכתוצאה מליקוי כרוני סובלים מפגיעה משמעותית בכושר ניידותם עלולים להיות זכאים לקבלת קצבת ניידות. על התובעים לקצבה להימצא ברשימת ליקויים מוגדרת של המוסד לביטוח לאומי המאפיינת את מידת ההשפעה של הפגיעה עצמה. רשימת הליקויים מוגדרת, ומורכבת מליקויים אורתופדים, נוירולוגיים וכלי דם. כאשר ניתן להגיש תביעה זו עד גיל פרישה, קרי גיל 67.
המוסד לביטוח לאומי – באילו מצבים ניתן לתבוע?
כאמור, ניתן לתבוע קצבה מהמוסד לביטוח לאומי כאשר עקב מצב רפואי כזה או אחר ישנה פגיעה בכושר העבודה של המבוטח או ביכולתו להתנהל כראוי בחיים השגרתיים (הן בפעולות בסיסיות והן בהתניידות).
מבוטחים החולים במחלות כרוניות ובמחלות קשות כגון טרשת נפוצה, חולי לב, חולי כליות ופיברומיאלגיה יכולים לתבוע את המוסד לביטוח לאומי לקצבת נכות שתקבע בהתאם להכנסתם, בהתאם לאחוזי הנכות שייפסקו להם, ולבסוף גם לנוכח אחוזי אובדן כושר העבודה אותם שייקבעו להם בוועדות הרפואיות. שקלול כלל הגורמים הללו יפיק לבסוף את גובה הקצבה שתיתנן להם, כאשר כיום בעבור דרגת הנכות הגבוהה ביותר ניתנת קצבת נכות בשווי 3,321 ש"ח.
כמו כן, תשושי נפש, חולי דמנציה ואלצהיימר ואנשים אשר אינם מסוגלים לבצע פעולות יומיות כפי שהזכרנו, זכאים לגמלת סעד או קצבת שירותים מיוחדים. כאשר גם כאן, יידרש התובע
לעבור מבחני תלות כחלק מתהליך התביעה, ובהתאם לקריטריונים של הביטוח הלאומי יוחלט על גובה הקצבה אותה יקבל, כסכום שנע בין 1,427 ש"ח ל- 5,341 ש"ח.
בנוסף לכך, נפגעי תאונות עבודה, עובדים שמצבם הבריאותי נפגע כתוצאה מעבודתם, מתנאי העבודה או שנפגעו כתוצאה מעשיית פעולה חוזרת באופן שגרתי כחלק מעבדותם – עלולים להיות גם כן זכאים לקצבה מביטוח לאומי בהתאם לפגיעה (קצבת ניידות, קצבת נכות וכו'). לבירור הזכאות יש להגיש את התביעה בעבור תאונת עבודה במסגרת שנה מיום התאונה ו/או מאבחון המחלה.
תהליך התביעה אל מול המוסד לביטוח לאומי
על מנת להתחיל בתהליך התביעה, יש להגיש את הטפסים הנדרשים מטעם הביטוח הלאומי (אשר נמצאים באתר המוסד לביטוח לאומי) יחד עם מסמכים רפואיים רלוונטיים למצב הרפואי הקיים בעת התביעה. בכדי למקסם את סיכויי הצלחתכם בתביעה, יש לצרף כל מסמך רפואי המצביע על המצב הרפואי בו אתם שרויים – סיכום תיק רפואי מקופת חולים, דו"ח ניתוח בעבר, תוצאות בדיקות אבחנות ותרופות, או כל מסמך שיכול לחזק את טיעונכם.
בנוסף למסמכים הרפואיים, נדרש התובע להגיש מסמכים המעידים על הפגיעה בהשתכרותו עקב מצבו הרפואי (תלושי שכר לעובד שכיר ודיווחי מס לעצמאי), אשר יוכיחו כי כתוצאה מהמצב הרפואי נפגעה הכנסתו הן מפאת הוצאות והן מפאת קיטון הכנסות.
במקרה של הגשת תביעת לקצבת נכות כללית או לגמלת ניידות, תתכנס ועדה רפואית אשר תקבע את אחוזי הנכות ואובדן כושר העבודה או אחוזי מוגבלות הניידות של התובע ובמקרה של תביעה לקצבת שירותים מיוחדים או גמלת סעד יתבצע מבחן תלות שנועד לבחון את יכולת התפקוד של התובע ולהעריך בהתאם את זכאותו לקצבה.
נדחתה תביעתכם? הגישו ערעור בהקדם!
במקרה והמוסד לביטוח לאומי לא הכיר בזכאותו של תובע לקצבה או שהתקבלה החלטה על זכאות מופחתת מזאת שאתם סבורים שצריכה להיפסק בהתאם למצבכם, ניתן ורצוי להגיש ערעור בהקדם. אם ברצונכם להגיש ערעור בין אם בנוגע לקצבת נכות כללית, מבחן התלות או הועדה הרפואית לקביעת מוגבלות בניידות, יש להגישו תוך 60 יום מהמועד שבו התקבלה ההחלטה בעניינכם, כאשר איחור או הגשה מאוחרת צפויים להקטין את סיכויי הבחינה המחודשת.
את הערעור יש להגיש עם כמה שיותר הוכחות ונימוקים כי אכן נפל פגם בהחלטת הועדה וכי אין התאמה בין אחוזי הנכות / אובדן כושר העבודה / אחוזי מוגבלות בניידות למצבו הרפואי של התובע. חשוב לציין שהועדה רשאית גם להפחית מההחלטה שהתקבלה מלכתחילה, כשמכך חשובה במיוחד ההגעה עם נציג משפטי אשר יבטיח כי התהליך יניב את המירב עבורכם, וחלילה לא יוליך להפחתת זכויותיכם.
לכן ומפאת החשיבות נחדד שנית, עקב המשמעות הגדולה שיש לקצבאות אלה בעבור אלו הזקוקים להן, מומלץ להיוועץ בעזרה משפטית מפאת היתרון המשמעותי שקיים לנציג משפטי אשר בקיא ומעורה בפרטי התהליך ויכול לסייע לכם לגלם את הצורך שלכם בתביעה, ולהגדיל מכך את סיכויי קבלת הסעד הרלוונטי.
תביעת ביטוח מחלות קשות
במקרה של מחלה קשה, בנוסף לקבלת קצבאות מהמוסד לביטוח לאומי, אילו למבוטח קיים ביטוח מחלות קשות, בין אם כביטוח עצמאי או כהרחבה לביטוח הבריאות, ניתן לקבל סיוע וסעד מחברות הביטוח כמכפיל כוח שמסייע לכם להתמודד עם המצב הרפואי אליו נקלעתם. זאת מכיוון שפוליסת ביטוח מחלות קשות מעניקה רשת ביטחון כלכלית נוספת, ויכולה לעזור באופן משמעותי לעבור את התקופה המורכבת והמטלטלת שהחולה ומשפחתו נמצאים בה, כשרבים המבוטחים שכלל לא מודעים לקיומה ולאשר היא מסוגלת לעשות בעבורם.
ביטוח מחלות קשות מעניק פיצוי חד פעמי במקרה של גילוי מחלה קשה הכלולה בפוליסה. חלק מהמחלות מוגדרות בתוך הפוליסה באופן מובנה וחברת הביטוח מחויבת לכלול אותן, כשאחרות עלולות להימצא בתוך הפוליסה כחלק מהסיכום הפרטני אל מול חברת הביטוח עצמה. גובה הפיצוי הניתן נע בין עשרות אלפי שקלים ועד למעלה ממיליון שקלים, בהתאם להיקף הכיסוי שנרכש ודמי הפרמיה, כסעד שלחלוטין מצדיק את העיסוק בעניינו.
מנגד, חברות הביטוח כידוע לא ממהרות לשלם פיצויים בגין תביעות שמוגשות להן ומערימות קשיים רבים בהליך התביעה נגדן, כשבפוליסות ביטוח מחלות קשות ישנן הגדרות ספציפיות למה מוגדר כמחלה שמכוסה בפוליסה. ובכל זאת, לעתים קיים צורך לדרישת דין מאותן חברות אשר מבקשות להתנער מהגדרות מסוימות בתואנות כי הכיסוי אינו כולל את המחלה שממנה סובל המבוטח, ובכך עולה הצורך בנציג משפטי שיבטיח כי כל אשר שילמתם עבורו עד כה יעמוד לרשותכם בעת צרה חשובה כהופעת מחלה קשה.
החשיבות בנציג משפטי נובעת גם מן הניסיון והידע הרב שיש לו בעיסוק אל מול אותן חברות ביטוח, כמו גם ההבנה כיצד הן פועלות ולאור איזה שיקולים וראיות ניתן לשכנע אותן כי עליהם לשלם את מלוא הפוליסה שנקבעה.
בנוסף, חשוב לדעת כי אילו בעבר עם הפעלת הביטוח הפוליסה הייתה מתבטלת, כיום הפוליסות מכסות מקרים של אבחנות חוזרות כאשר ניתן לתבוע לעתים אף 3 פעמים ולשמור על הכיסוי המקורי.
נמצאים בתהליך תביעה? פנו לייעוץ משפטי בהקדם!
כמו שבטח שמתם לב, מחלה קשה עלולה להתגלות אצל כל אחד וללא אזהרה מוקדמות, ומציבה את החולה ומשפחתו תחת נטל אתגר נפשי וכלכלי גדול. עקב כך, חשוב במיוחד באירועים אלו לוודא שתקבלו את שמגיע לכם כחוק הן מהקצבאות השונות בביטוח לאומי והן מהפוליסות הקיימות לחולה.
על כן, עקב החשיבות הרבה ולפעמים המוחלטת שיש לחולים לקבלת הקצבאות והפיצויים, ועקב הקשיים הבירוקרטיים הכרוכים בתביעות אלה, ישנה חשיבות קריטית וקרדינלית לבאם מגיש התביעה נעזר בייעוץ והכוונה משפטית בהגשת התביעה או שמא ניגש לתביעה לבדו להתמודדות מול הביטוח הלאומי וחברות הביטוח.
כלומר, בין אם אתם לפני תהליך התביעה ורוצים לדעת את זכויותיכם והתהליך אותו תצטרכו לעבור, ובין אם אתם בעיצומו של התהליך או אפילו שמא במהלכו של תהליך ערעור לוועדה, להתייעצות עם נציג משפטי בעל היכרות עם הזכויות המגיעות וניסיון בתביעות דומות – יש השפעה חסרת תקדים אודות ההחלטה שתתקבל בעניינכם. כאשר היעזרות בעורך דין תסייע לכם לעבור את התהליך בצורה המלאה והנכונה ביותר, ותבטיח לכם את קבלת מירב הזכויות המגיעות לכם כחוק.
חליתם במחלה קשה? קבלת קצבאות ופיצויים- מורכב אך אפשרי בהחלט!
כפי שניתן להבין מן הכתוב לעיל, ישנם מספר אפיקי תביעה בהן ניתן לנקוט בעת גילויי מחלה קשה. כאשר כיום קצבאות אלו נותנות מרווח נשימה לאלפי חולים ומשפחות ותומכות בהן להתמודד עם האתגר הרפואי, הנפשי והכלכלי שניצב מולם.
בנוסף, תהליך הגשת התביעה והערעור אומנם נראה כמשימה בירוקרטית מורכבת, אך הוא הכרחי ואפשרי בהחלט באמצעות הליווי הנכון, ולכן על מנת לקבל את שמגיע לכם כחוק, מומלץ להיעזר בליווי וייעוץ משפטי מקצועי בעל ניסיון בתחום מימוש זכויות רפואיות.
אנו מאחלים לכל עם ישראל בריאות איתנה ושכל ביטוח רפואי שאי פעם נרכש לעולם לא יופעל.
