עו"ד אולניק לינוי - משרד עורכי דין לענייני ביטוח לאומי

תביעות נגד ביטוח לאומי

תביעות נגד ביטוח לאומי

המוסד לביטוח לאומי מהווה הסמל הבולט ביותר למדיניות הסוציאלית אשר מדינת ישראל שאפה לייסד עוד מימיה הראשונים, כגוף ממשלתי אשר תכליתו היא לגלם את רוח הערבות ההדדית כאשר מכלל האוכלוסייה ייגבה מדי חודש סכום כתלות בשכרם הקבוע, אשר עתיד לממן ולסייע לשכבות אחרות באוכלוסייה אשר ידם אינה משגת או שפקד אותם אסון או אירוע חריג.

לעומת זאת, רבים אשר מגיעים לכדי הצורך לעשות שימוש בכספים הללו אשר נועדו למענם, נתקלים לעתים בקושי רב אל מול המוסד לביטוח לאומי, כאשר היעדר ידע ובקיאות בהליך עצמו עלולה להותיר את התובע בעל זכויות חלקיות אם בכלל מאשר מגיע לו על פי חוק לנוכח מצבו הייחודי.

אי לכך ובהתאם לזאת, במאמר הקרוב נבאר ונסביר אודות האופן הנכון ונקודות הכשל הפוטנציאליות כחלק מהגשת תביעה כנגד המוסד לביטוח לאומי.

תוכן עניינים

מהו ביטוח לאומי?

ביטוח לאומי הוא מנגנון חברתי כלכלי המונהג על ידי המדינה למען סיפוק הגנה לאוכלוסיות שונות בחברה ומניעת אי שוויון כלכלי בין האזרחים. כחלק מההיבטים בהם עוסק ביטוח לאומי ניתן למנות – תשלום בעבור אבטלה, מענק בעבור פטירת קרוב מדרגה ראשונה (קצבת שאירים, מענק פטירה), נכות – בין אם זמנית ובין אם קבועה, הבטחת הכנסה בעבור אוכלוסיות מעוטות יכולת, סיוע למפעלים ועובדים אשר מקום עבודתם פשט רגל, פגיעה בשל אירוע איבה, חופשות בשל הריון ולידה ועוד.

האופן בו פעולות המוסד ממומנות הוא דרך גביית דמי ביטוח / דמי חבר מכלל האזרחים במדינה, כאשר כל מדינה אשר מנהיגה ביטוח לאומי בוחרת לעשות זאת באופן ייחודי אשר תואם את היבטיה החברתיים והכלכליים. לכן, בישראל קיים מודל פרוגרסיבי בדומה למדיניות המיסוי, אשר גורס כי על כל אדם לשלם ביטוח לאומי כנגזרת מיכולת השתכרותו, כאשר השכבות החלשות באוכלוסייה (בהיבט הכלכלי – כושר ההשתכרות) משלמות סכום פעוט ואחוזון קטן מהכנסתם, כאשר לעתים הן אף פטורות כליל מתשלום הסכום, אף על פי כי הן בעלות סבירות גבוהה להנות משירותיו.

כמו כן, בהיבט בו נעסוק בהרחבה בהמשך, המוסד לביטוח לאומי מסייע למבוטחים אשר הן בשל מחלה והן בשל תאונה הגיעו לכדי נכות או מצב המוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי, כמו גם כאשר נמנעה מהם יכולתם לעבוד ולהתפרנס, כאשר המוסד לביטוח לאומי מקנה להם קצבאות קבועות מדמי החבר שכלל האזרחים משלמים, למען הבטחת הכנסתם ומעמדם הכלכלי מעתה ועד גיל הפרישה.

תביעה ביטוחית אל מול תביעה משפטית

זאת ועוד, כי בטרם נוכל לצלול אל תוך הליך הגשת התביעה כשלעצמו, חשוב לבצע הפרדה מוקדמת בין 2 היבטים שונים של הגשת תביעה במסגרת ביטוח לאומי. כלומר, רבים האזרחים אשר מגישים תביעה לביטוח לאומי לקבלת פיצוי או סיוע, כאשר תביעה זו הינה ביטוחית כשלעצמה ואינה מערבת בהכרח כיתות רגליים לכדי ערכאה משפטית.

מנגד, בשל קביעתו של המוסד לביטוח לאומי בעיקר בעבור הסוגייה הראשונה, קרי הסוגייה הביטוחית, אזרחים רבים שואפים לערב את פועלה של ערכאה משפטית כדוגמת בית הדין לעבודה הקרוב למגוריהם, מכיוון שלא הצליחו לשכנע את המוסד לביטוח לאומי להכיר בזכאותם, או שמא האחרון הכיר בהם באופן חלקי ולוקה בחסר לשיטתם כאשר מדובר בהחלטה אשר מקטינה את גודל הסיוע שהם זכאיים לו (לכאורה).

לפיכך, נעסוק ב- 2 ההיבטים השונים של תביעות אלו, כמו גם בחשיבות הקיימת להיעזרות חיצונית בגורמים משפטיים על מנת צליחת המאבק אל מול המוסד לביטוח לאומי, אשר סופו בהבאת הישגים וזכויות לטובת התובע.

תביעה ביטוחית אל מול המוסד לביטוח לאומי

בהמשך לכך, כאשר אדם פונה למוסד לביטוח לאומי על מנת לקבל פיצוי או סיוע בעבור סוגייה אשר הוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי ככזו המצדיקה קצבה, גדלה החשיבות בראש ובראשונה בהיעזרות מצידו של התובע בגורם חיצוני כדוגמת עורך דין המומחה לענייני ביטוח לאומי.

הסיבה לכך היא שביטוח לאומי מחויב לעבוד ולפעול לנוכח תקנות והסכמים אשר אינם שגורים בפיו של אדם פשוט מן היישוב, כאשר התנהלות ללא היעזרות בהבנות אלו עשויה להביא את התובע לכדי דיונים הכרחיים וקרדינליים במצבו בעודו מתייצב ללא הניירת ההכרחית למען ביסוס טענתו, או כאשר פקע המועד אשר הוגדר לו למען הגשת התביעה הרלוונטית, כאשר לעתים משמעות הדברים היא הקטנת זכויותיו השונות ושלילת זכאותו לקבלת המימון.

לכן, באמצעות התייעצות תכופה עם עורך דין אשר יכול במקרים רבים גם לייצג את התובע אל מול דיוני הוועדה השונים, כאשר מתקיימת הערכה רפואית או כאשר נדרש התובע להוכיח דבר מה בעבורו, יכול להבטיח התובע כי כלל ההיבטים הבירוקרטיים אשר הינם ראשונים במעלה במסגרת תביעה אל מול ביטוח לאומי, תתקיים על הצד הטוב ביותר ובעודו מגדיל עד כמה שניתן את יכולתו לקבל את שהוא זכאי לו.

האופן בו מתקבלת החלטה בנוגע לתביעה לקבלת סיוע מטעם המוסד לביטוח לאומי

כמו כן, משהוגשה תביעה על ידי מבוטח לנוכח מצבו הרפואי בו הוא מבקש לקבל הכרה ובהתאם לה גם פיצוי למען התמודדותו השוטפת עם קשייה, הן הכלכליים והן הבריאותיים, פועל המוסד לביטוח לאומי באופן שהינו יחסית דומה, עם כי קיימות השגות ושינויים בין כל מחלה לאחרת, מפאת האופן בה ניתן למדוד את מידת פגיעתה ובהתאם הצורך להכיר בה.

כלומר, לרוב כאשר אדם יגיש את מסמכיו הרפואיים, יקיים המוסד לביטוח לאומי עיון במסמכים בכדי לבדוק האם קיים צורך מלכתחילה לזמן את התובע לדיון ובחינה פיזית בעניינו הרפואי, או שמא ניתן לאשרה מבלי זאת או לחליפין לדחות אותה על הסף.

במידה ותאושר בקשתו, בהתאם לגובה הפגיעה אשר נקבע לו, פגיעה אשר במרבית המקרים מכומתת לכדי אחוזי נכות (בין אם זמניים ובין אם קבועים), בהתאם לגובה האחוז יקבל התובע את חלקה היחסי של הקצבה אשר נפסקה בעבור אותה פגיעה. זאת בנוסף גם לקביעת דרגת אי כושר העבודה שקיימת לו כמרכיב נוסף הקובע למעשה עד כמה מסתמך אותו אדם על סיוע חיצוני מהמוסד לביטוח לאומי למען קיומו הכלכלי.

כלומר ולדוגמה, אדם אשר נפסקה לו קצבת נכות בשיעור של 50%, יהא זכאי לקבלת מחצית מהקצבה אשר נקבעה לבעלי אובדן כושר עבודה, במידה ואכן דרגת אי כושר השתכרותו תהיה מעל הסף הנקבע בשל כך.

בנוסף לכך, לעתים קיים חישוב ייחודי בעבור אדם בעל מאפיינים מסוימים, מפאת ייחוד מצבו המצריך החרגה מהקבוע. כלומר, אין המוסד לביטוח לאומי לא עובד ב”שיטת מחירון” אשר קובעת ביחס ישר את גובה הפיצוי כנגזרת של גובה הפגיעה, כאשר לעתים לדוגמה בשל ירידה בכושר עבודה בשיעור של 75%, נקבעת לאותו אדם זכאות מלאה (100%) עבור קצבת נכה כללית.

לפיכך, לאור אותם חידודים ותקנות קצה, גדלה החשיבות בה עסקנו טרם לכן – הסתייעות בגורם משפטי אשר בקיא ומודע לכלל אותם סייגים אשר עלולים לחמוק מעיניו של אדם אשר כתוצאה מכך עלול להגיש את תביעתו למען הלא נכון, או לפספס את זכאותו אשר לא היה מודע לה.

יכולת הערעור בכל שלבי ההליך

בהמשך לכך, המשמעות הרבה של הסיוע המשפטי לא מסתכמת אך ורק בזיקוק הטענה והתביעה שלשמה הגיע התובע לכדי דלתותיו של המוסד לביטוח לאומי, אלא גם בעת הצורך לערער אודות קביעת המוסד לביטוח לאומי כאשר האחרון מכיר במידה חלקית אם בכלל בזכאותו של אדם באופן המקטין את הפיצוי שהוא עתיד לקבל.

רוצה לומר, לעתים בשלבי ההליך עצמו, כאשר נקבעת לאדם דרגת אי כושר השתכרות או לחליפין אחוזי נכות לנוכח נתוניו ומוגבלותו, כמו גם כאשר נעשה לאדם מבוגר הערכת מבחן תלות למען קביעת זכאותו לסיוע מובנה בדמות קצבת סיעוד, עולות מחלוקות רבות בין נציגי הוועדה הרפואית בביטוח לאומי לבין המבוטח עצמו, אשר מרגיש כי למעשה הביטוח הלאומי מעלים עין ממצבו למען הקטנת הסכום אשר הוא יאלץ לשלם לו.

לכן, לייצוג על ידי עורך דין בעיקר בשלבי הביניים הללו ולא רק בתום ההליך כאשר נפסק סכום הקצבה הסופית, משקל רב למען הבטחה כי כלל ההליך כולו ולא רק מסקנתו הסופית אשר קשה משמעותית לתיקון, יתקיים באופן שמשקף בצורה הוגנת את מצבו הרפואי של התובע, כאשר לעתים

רבות די בייצוג כשלעצמו לסייע רבות למען מימוש זכויותיו של החולה, אילו הוא נעשה כחוט השני לאורכו של ההליך.

תביעה משפטית אל מול המוסד לביטוח לאומי

לעומת זאת, לעתים כאשר לא מושגת פשרה בין הצדדים, עלולה תביעתו של אדם להגיע לכדי דיון משפטי במסגרת בית דין לעבודה, בין אם בהמלצתו של עורך הדין עצמו או בין אם לנוכח היעדר הסכמתו של התובע עצמו.

מדובר בהליך אשר מתקיים לעתים רבות, כאשר אף אילו בחר התובע שלא להסתייע בעורך דין למען ייצוגו כחלק מתביעתו במסגרת בית הדין, מומלץ במידה רבה לקיים התייעצות עם עורך דין עוד בטרם הדיונים עצמם על מנת לקבל חוות דעת אודות נקודות הכשל הפוטנציאליות בתביעה, כמו גם ההיבטים אשר לאורם רצוי לבצע מהלכים מסוימים.

הליך הגשת התביעה

זאת ועוד, כי בכדי להגיש תביעה כנגד המוסד לביטוח לאומי למען האחרון יערוך מחדש את החלטתו בעניין התובע, על התובע ראשית להגיש ערעור לוועדת הערעורים של המוסד לביטוח לאומי למען ביצועה של בחינה מחודשת, כאשר רק אילו החלטתה של וועדה זו לא תעלה בקנה אחד עם אשר מצפה לו התובע, רשאי האחרון להגיש את תביעתו לבית הדין האזורי לעבודה. על התובע למלא טופס ערעור / תביעה אל מול המוסד לביטוח לאומי כמו גם לציין את זהות בית הדין לעבודה בו הוא מעוניין לקיים את ההליך, כיריית פתיחה אשר למעשה מהווה צעד ראשון במעבר בין הליך אל מול המוסד לביטוח לאומי, להליך כנגד המוסד לביטוח לאומי בפן המשפטי שלו.

בנוסף לכך, על מנת להגיש ערעור לבית הדין לאזורי לעבודה, קיימת מגבלת זמן של שנה אחת ממועד קבלת ההחלטה הכתובה של המוסד לביטוח לאומי, קרי המועד בו התקבלה הפסיקה הראשונית אשר הצריכה מהתובע לדרוש דין אל מול בית המשפט. כמו כן, גם על החלטתו של בית הדין האזורי לעבודה ניתן לערער, כאשר התובע יגיש את בקשתו לבית הדין הארצי לעבודה בירושלים למען בחינת מקרו ונסיבותיו השונות.

תביעה בבית משפט – רק בהיבטים המשפטיים

יתרה מכך, כאשר אדם מגיש את תביעתו כנגד המוסד לביטוח לאומי לבית המשפט, הערכאה המשפטית לא תדון בהיבטיה הבריאותיים של תביעתו, קרי האם הוא אכן זכאי להכרה באשר קבע לו המוסד לביטוח לאומי, אלא רק בהיבטים המשפטיים אשר עולים מהחלטותיה של המוסד עצמו, אשר מצריכים התערבות חיצונית בדמות בית הדין לעבודה.

לסיכום – תביעה המערבת את המוסד לביטוח לאומי רק באמצעות סיוע משפטי של עורך דין

כפי שניתן להבחין מן הכתוב לעיל, כלל הליך התביעה אל מול המוסד לביטוח לאומי רווי ומלא אותיות קטנות בעלות בשורות גדולות, כאשר פספוס או הבנה חלקית של כל אחד מהחידודים וההשלכות של קיום ההליך בדיוק לאשורו עלול לפגוע במימוש זכויות מצד אדם אשר זקוק לו כמים במדבר.

בנוסף לכך, כאשר נעשית הסתייעות חיצונית בגורם משפטי כדוגמת עורך דין ביטוח לאומי, לתובע ולעורך דינו קיים אינטרס משותף להביא את מלוא התוצאות וההישגים, שכן לעתים רבות מתוגמל עורך הדין ביחס ישיר מאשר הושג כתוצאה מהתביעה מלכתחילה.

כמו כן, לנוכח ניסיונו של עורך דין בעבודה תכופה ושגרתית אל מול הגורמים הרלוונטיים הן בבית הדין לעבודה והן במוסד לביטוח לאומי, יכול האחרון להבטיח כי כלל ההיבטים השונים שבהם עוסקת תביעתו של הטוען לפיצוי יגולמו ויבואו לידי ביטוי בכלל שלבי ההליך השונים, הן בוועדה הרפואית, הן בוועדת הערערים והן בבית הדין לעבודה בעת הצורך.

אי לכך ובהתאם לזאת, אילו הנכם בראשיתו של הליך תביעה אל מול המוסד לביטוח לאומי בשל מפגע שהתרחש לכם המצריך את התייחסותו ופיצוי מטעמו, כמו גם אילו הנכם בשלבי הליך מתקדמים או אפילו לקראת ערעור בשל החלטה שהתקבלה ואשר אינה עושה צדק עמכם, מומלץ במידה רבה לקיים פנייה בהקדם לגורם משפטי אשר יוכל לסייע ולבאר את טיעוניכם אל מול הגורמים השונים בביטוח הלאומי, כהסתייעות אשר לתובע יש רק מה להרוויח ממנה.

לאחר שהבנו את התהליכים מול תביעות ביטוח הלאומי

לפניכם מגוון נושאים הקשורים לתחום מימוש זכויות רפואיות שתוכלו לבצע הליך תביעה מול ביטוח הלאומי במידה ואתם זכאים אליה.

קצבה זו משולמת למי שכתוצאה ממצבו הרפואי נפגעה יכולת ההשתכרות שלו, חשוב לזכור שאפשר להמשיך לעבוד ולקבל קצבת נכות כללית. (נשים יכולות להגיש תביעה זו עד גיל 62 וגברים עד גיל 67)

בחינת הזכאות לקצבת נכות כללית מורכבת מ-2 שלבים:

א. קביעת נכות רפואית – במסגרתה התובע נבדק ונקבעים אחוזי נכות לכל ליקוי רפואי.

ב. קביעת דרגת אי כושר- במסגרתה נבדקת השפעת הליקוי הרפואי על יכולת ההשתכרות והשתלבות בשוק העבודה.

קצבה זו משולמת למי שבשל מצבו רפואי נפגעה יכולת התפקוד האישית בתפקודי היום יום. (נשים יכולות להגיש תביעה זו עד גיל 62 וגברים עד גיל 67) לקצבה זו קיימות 3 רמות זכאות.

מהם תפקודי היום יום? – אכילה, רחצה, הלבשה, שליטה על הסוגרים והליכה בתוך הבית.

לאחר בחינת יכולות אלו תיבחן יכולת ניהול משק הבית.
לפרטים נוספים אודות קצבת שירותים מיוחדים.

קצבת ניידות זו משולמת לאלו הנכללים ברשימת הליקויים וניידותם נפגעה כתוצאה ממצב רפואי כרוני. (ניתן להגיש תביעה זו עד גיל 67 – גברים ונשים כאחד)

מהי רשימת הליקויים? – רשימת הליקויים היא רשימת מצבים המזכים בהטבות בניידות , רשימת הליקויים מורכבת מליקויים אורתופדיים, נוירולוגיים וכלי דם.

מניסיוני אנשים רבים נוטים להתבלבל ולהתייאש מהבירוקרטיה הכרוכה בהליך ולכן לוותר על זכויותיהם או לחילופין לטפל לבד בצורה לא מספיק מקצועית ולא לקבל את כל הזכויות המגיעות להם. אני ממליצה לפנות לעו”ד בעל ניסיון רב בתחום על מנת שזה יבדוק את סיכויי התביעה, ייעץ וילווה את בני המשפחה לאורך התהליך כולו עד למימוש זכויותיה הרפואיות וקבלת הקצבה לה היא זכאית.

כל הפרטים המלאים אודות אובדן כושר עבודה

מניסיוני אנשים רבים נוטים להתבלבל ולהתייאש מהבירוקרטיה הכרוכה בהליך ולכן לוותר על זכויותיהם או לחילופין לטפל לבד בצורה לא מספיק מקצועית ולא לקבל את כל הזכויות המגיעות להם. אני ממליצה לפנות לעו”ד בעל ניסיון רב בתחום על מנת שזה יבדוק את סיכויי התביעה, ייעץ וילווה את בני המשפחה לאורך התהליך כולו עד למימוש זכויותיה הרפואיות וקבלת הקצבה לה היא זכאית.

אין בכל האמור כדי להוות יעוץ משפטי, ביטוחי או יעוץ אחר. על הקורא לפנות לקבלת יעוץ פרטני לגורמי מקצוע בהתאם לשיקול דעתו ובהתחשב בנתונים הספציפיים הקשורים לעניינו

נפגעי פעולות איבה

פעולות איבה

זכויות נפגעי פעולות איבה אנו, אזרחי מדינת ישראל, מדינה רדופת אויבים ומלחמות לאור הסכסוך הישראלי פלסטיני שלצער כל אזרחי המדינה מלווה וילווה את חיינו שנים

קרא עוד »
עורך דין לתביעת תאונת עבודה

נפגעי עבודה

נפגעי עבודה ביטוח לאומי נפגעי עבודה, מה זה? האם כל פגיעה שמתרחשת בעבודה נחשבת תאונת עבודה? האם במועד האבחנה העובד חייב לעבוד באותו מקום עבודה?

קרא עוד »
עורך דין תביעת נכות כללית

תביעת נכות

תביעות נכות נגד ביטוח לאומי אנשים רבים שואלים אותי מה זה נכות מביטוח לאומי?? בגין מה ניתן לקבל? מה התהליך? נקודת המוצא היא שכל קשת

קרא עוד »
ניידות

ניידות

ניידות ניידות – בין אם בשל תאונה פתאומית אשר השפיעה פיזית על אדם, או שמא לנוכח מחלה נוירולוגית אשר פגעה בכושרו של אדם להתנייד ולנוע

קרא עוד »
הגשת תביעה נגד ביטוח לאומי

שירותים מיוחדים

שירותים מיוחדים https://www.youtube.com/watch?v=T3lBFqD0wcU קצבת שירותים מיוחדים משולמת לאנשים אשר זקוקים לעזרה רבה של הזולת בביצוע פעולות היום-יום (לבוש, רחצה, שליטה על הסוגרים, ניידות בבית, אכילה),

קרא עוד »
עורך דין תביעת נכות כללית

נכות כללית

זכויות נכות כללית נכות כללית – בין אם מדובר במום ו/או לקות מלידה, או שמא דווקא כתוצאה מתאונה או מחלה שפקדה אדם, רבים מבנינו מגיעים

קרא עוד »

Thank You

תודה על פנייתך

אנו ניצור עמכם קשר
בהקדם האפשרי

Contact Us

צרו איתנו קשר

רוצים שנחזור אליכם?
מוזמנים להשאיר פרטים ואנו
ניצור עמכם קשר בהקדם

דילוג לתוכן