רוצים שנחזור אליכם?
מוזמנים להשאיר פרטים ואנו
ניצור עמכם קשר בהקדם
שוחחתי עם עורכת הדין לינוי אולניק, מומחית למיצוי זכויות רפואיות, שתעשה איתי סדר: את מי תובעים ומתי, מה המשמעות של הפער בין אחוזי נכות לאי-כושר עבודה, האם חוות דעת פרטית מתקבלת, ומה הסיכון או הסיכוי שבהגשת ערעור. שלום לינוי, היי, מה נשמע?
מעולה. בואי נתחיל עם השאלה הראשונה שקיבלנו, יאללה: "אני סובל ממגוון בעיות רפואיות, כולל בעיות בהליכה, יש לי אישור רפואי על זה. את מי אני יכול לתבוע? רק את ביטוח לאומי? איזו תביעה אני צריך להגיש?"
אז השאלה הזו מצוינת, שבעצם עוטפת לנו את כל קשת הזכויות הרפואיות. בבסיס צריך להבין שהזכויות הרפואיות במדינת ישראל לא נקבעות לפי כך שהאדם אובחן באבחנה זו או אחרת; בעצם הזכויות נקבעות על פי הפגיעה בתפקודים. בשאלה פה שיתפו אותנו שיש קושי בהליכה, השאלה אם יש קשיים נוספים. יש עוד הרבה שאלות שצריכות להישאל כדי שנוכל לדייק בצורה מושלמת את מיפוי הזכויות של אותו אדם ששאל, אבל ניגע בזה בגדול.
אז על הקושי בהליכה יש לנו את הסכם הניידות. הסכם הניידות הוא הסכם שנחתם בין משרד האוצר לביטוח לאומי, שבמסגרתו הוחלט על רשימה של מצבים רפואיים שמזכים בסל של הטבות, שהם בעצם התולדה של הקושי בהליכה למרחקים. זה בלבד מה שהסכם הניידות בודק. זאת ועדה רפואית שמתקיימת במשרד הבריאות, ויש לנו מגוון סגור ומוגבל של בעיות רפואיות שמזכות. מכיוון שלא צוין לנו פה מה הבעיה הרפואית שממנה השואל סובל, אנחנו לא הולכים לדעת האם הוא זכאי או לא זכאי לניידות. אבל הייתי בודקת גם אם יש פגיעה ביכולת ההשתכרות — אז הייתי בודקת גם אולי את הזכאות לקצבת נכות כללית מהמוסד לביטוח לאומי, ואולי גם קצבה מקרן הפנסיה, שאותה הרבה מאוד אנשים מפספסים, כי פשוט לא יודעים שהיא קיימת.
לא יודעים שקיימת זכות של אובדן כושר עבודה מקרן הפנסיה. רגע, תוך כדי כבר לשאלה הבאה, לינוי, יש לנו עוד שאלה שבה יש לך הרבה נתונים, כדאי לך להקשיב.
אני איתך, אני צריכה שתקריאי דף, נראה לי.
"הבת שלי נכה מלידה. בגיל 18 עברנו ועדה, נתנו לה 100% נכות רפואית, 65% אי-כושר עבודה ושירותים מיוחדים 55 נקודות. מה אנחנו צפויים לקבל? ובכלל, מה זה הקביעות האלה?"
אז בואי נעשה רגע סדר בכל המונחים האלה שזרקת לאוויר. נכות רפואית ודרגת אי-כושר — אלה המרכיבים שקובעים את הזכאות לקצבת נכות כללית. קצבת נכות כללית היא בעצם המענה של המוסד לביטוח לאומי על הפגיעה ביכולת ההשתכרות. זה מורכב משני מרכיבים: אמרנו נכות רפואית, שבעצם תפקידה לענות על השאלה ממה החולה סובל, מה הבעיות הרפואיות שלו. הנכות נקבעת על פי ספר הליקויים. זה מחירון לגוף האדם וכל ליקוי בו — סליחה על הבוטות, אבל זאת הדרך להבין — לכל בעיה במכונה הנפלאה הזאת שנקראת גוף האדם, לפי רמת החומרה, יש אחוזי נכות שיכולים להיקבע.
המדרגה השנייה היא בעצם דרגת אי-כושר, והיא קובעת כמה אותה נכות רפואית משפיעה על היכולת של החולה לקום ולצאת לעבוד. האם הוא איבד לפחות 50% מהיכולת להשתלב בשוק העבודה? קצבת נכות כללית מלאה היום מזכה בסך של 4,711 שקלים בחודש. זהו, זה אובדן כושר העבודה המלא של אדם, שגם אם אתמול הוא הרוויח 40,000 שקלים, היום זאת תהיה קצבתו המקסימלית מהמוסד לביטוח לאומי. אמרנו שיש גם תביעה שאולי כדאי לשקול לקרן הפנסיה.
הנתון הנוסף שהיה בשאלה...
55 נקודות.
נכון, זה שירותים מיוחדים. אז אמרנו שבעצם הזכויות נקבעות על פי פגיעה בתפקודים. שירותים מיוחדים זה בעצם על הפגיעה בתפקודי היומיום, הפגיעה ביכולת לבצע את הפעולות הפשוטות בתוך ביתו של אדם — זה להתקלח, להתלבש, לאכול, ללכת ושליטה בסוגרים. בודקים את הביצוע של הפעולות האלה וכמה אדם תלוי באדם נוסף על מנת לבצע את הפעולות, ולאחר מכן בודקים גם את הצורך שלו בעזרה במשק הבית — ניקיונות, כביסות, הכנת ארוחה — וכל פעולה מנקדים. אוספים בסוף את כל הנקודות יחד, וכך מגיעים לרמת זכאות. הזכאות בשירותים מיוחדים — יש לנו ארבע מדרגות, מ-1,900 שקלים ועד 9,000 שקלים, לפי מדרגות.
תקשיבי, תראה לגלות כמה מסובך להיות חולה במדינה.
נכון, נכון.
שאלה אחרונה, כי אנחנו בדקה האחרונה: "חוות דעת פרטית, זה בסדר בשביל להגיש חוות דעת לביטוח הלאומי? הם יקבלו את זה או שאני חייב משהו שלהם?"
חד-משמעית אפשר להגיש חוות דעת של רופאים פרטיים, אבל זה מאוד תלוי מה הבעיה הרפואית המרכזית. רק חוות דעת של פסיכיאטר זה כנראה לאדם שסובל מבעיות משמעותיות בתחום בריאות הנפש. ואתה צריך להבין מה העומק של אותה חוות דעת. הרעיון הוא, כל הנושא של בניית המסמכים הרפואיים בהגשת תביעות, לא משנה איזו תביעה, זה לב הצלחת התביעה. שם בעצם קבורים הסיכויים אם התביעה תצליח או לא תצליח. לכן לא כדאי להקל ראש באלה מסמכים שמגישים במסגרת תביעה כזאת או אחרת.
אגב, הם יכולים גם להחליף עם חוות דעת שלהם? זה תמיד פינג-פונג כזה?
במסגרת התביעה לביטוח הלאומי בעצם מזמנים את החולה לוועדה הרפואית. זאת לא חוות דעת, אבל במסגרת הוועדה הרפואית יש רופא מטעמם, לפי תחום המומחיות של הרופאים שצירפו מסמכים רפואיים לתביעות. השאלה נשאלה על פסיכיאטר, אבל זה היה נכון גם לגבי נוירולוג או אורתופד. כל מסמך רפואי שצורף של רופא מומחה ייבדק על ידי רופא מומחה באותו תחום במסגרת המוסד לביטוח הלאומי. ובכלל, אין חובה של חוות דעת, זה גם יכול להיות מסמכים מקופת חולים.
זה חשוב לדעת.
בהחלט. תודה רבה, עורכת הדין לינוי אולניק, מומחית במיצוי זכויות רפואיות.
